Autor Luis Silva Data 30.11.-0001

Cancro da próstata - Novas perspectivas

O cancro da próstata é hoje um importante problema de saúde pública. É o segundo cancro mais frequentemente diagnosticado no homem actualmente, tratando-se da 4ª causa de morte por cancro no homem, nos países ocidentais, entre os quais Portugal. Embora não haja números concretos em relação ao nosso País, sabemos que, só nos EUA, por exemplo, morreram 28900 homens por cancro da próstata em 2003. Em 2005 foram diagnosticados no mesmo país 230110 homens com cancro da próstata, número que ascenderá a 380000 em 2025. O risco de a um homem ocidental ser diagnosticado um cancro da próstata ao longo da vida é de 16,6%. No espaço europeu morrem, por dia, 247 homens devido a esta patologia. Os estudos demonstram que a incidência do cancro da próstata tem vindo a aumentar nas últimas décadas. As causas não são claras e, se bem que as estratégias mais agressivas de diagnóstico precoce possam, em parte, justificar este aumento, não são de excluir outras causas associadas à alimentação, ao estilo de vida, ou ao meio ambiente.

A incidência do cancro da próstata aumenta com a idade, ou seja não é uma doença do homem jovem. Contudo, tem-se assistido ao aparecimento desta neoplasia em idades cada vez mais precoces. A maioria das guidelines ainda aconselha um rastreio anual a partir dos 50 anos, ou dos 45 anos no caso de grupos de risco elevado, como os indivíduos de raça negra ou aqueles com familiares de 1º grau com história de cancro da próstata. Contudo, é crescente o número de casos abaixo dos 50 anos, pelo que muitos urologistas aconselham uma consulta regular a partir dos 40 anos.

Continuamos a desconhecer as causas deste tipo de cancro. O nosso conhecimento é incompleto quanto aos factores de risco. Para além da idade e da história familiar, outros factores parecem ser importantes. Na verdade o risco de desenvolvimento de cancro da próstata parece variar de população para população, sendo muito mais frequente nos países ocidentais como os EUA, Canadá, e a Europa do que, por exemplo, nos países asiáticos . Por outro, lado o risco é maior nos indivíduos de raça negra.

Diagnóstico do cancro da próstata


Geralmente o cancro da próstata desenvolve-se sem qualquer sintoma só se manifestando numa fase muito avançada (disseminada), já sem possibilidade de cura. Ao contrário do que a maioria das pessoas julga, raramente ocorrem sintomas urinários numa fase inicial. Na verdade, hoje em dia, 80% dos casos são diagnosticados por exames médicos de rotina realizados em indivíduos aparentemente saudáveis, sem quaisquer queixas. Daí a importância do diagnóstico precoce, ou seja numa fase de doença localizada à próstata, ainda sem sintomas, mas curável. O diagnóstico é sugerido pela alteração de um dos seguintes exames: toque rectal, doseamento sanguíneo do PSA (antigénio específico da próstata) e ecografia prostática trans-rectal. O toque rectal é um exame muito fácil e simples, que consiste na palpação prostática digital (com o dedo), por via anal, o que pode fornecer importantes informações acerca do volume, consistência e limites prostáticos. Lamentavelmente alguns homens ainda atrasam a sua ida ao urologista com medo deste exame. O PSA é uma substância produzida pela próstata normal, mas cujos valores sanguíneos se elevam quando há doenças prostáticas, particularmente no caso de cancro da próstata. É importante salientar que uma elevação do PSA não significa necessariamente a existência de um cancro da próstata, embora seja necessário exclui-lo. A elevação do PSA ocorre em média até cinco anos antes da detecção de qualquer anomalia ao toque rectal. Hoje em dia usam-se tipos especiais de PSA, como o PSA livre ou o PSA complexado, que procuram aumentar a especificidade na detecção de cancro da próstata, isto é diminuem os casos de falsos positivos. Finalmente, a ecografia prostática trans-rectal, embora não recomendada por todos os urologistas, oferece-nos informações importantes, como a existência de nódulos prostáticos suspeitos, ou o compromisso dos limites da glândula. Quando algum destes exames revela alterações que se tornam suspeitas, devemos confirmar o diagnóstico de cancro através da realização de uma biopsia prostática. Trata-se de uma técnica que consiste na colheita de vários fragmentos de próstata, por via ecoguiada e trans-rectal, que são depois enviados para estudo histológico a fim de se verificar a existência, ou não de cancro. Trata-se de um exame simples, bastante bem tolerado pelo doente e que se faz em ambulatório sem necessidade de qualquer internamento apenas com anestesia local.

Tratamento do cancro da próstata

O tratamento do cancro da próstata depende essencialmente de dois parâmetros: a idade do doente e a extensão do tumor. Os doentes mais idosos, ou seja, com uma esperança de vida inferior a 10 anos, são habitualmente tratados apenas com hormonoterapia, isto é, com terapêutica de supressão hormonal já que o cancro da próstata é hormonodependente, dependendo da estimulação por androgéneos como a testosterona. Esta supressão hormonal pode ser conseguida com castração cirúrgica (remoção dos testículos) ou química (com medicamentos que inibem a produção ou a actuação da testosterona),. É um tipo de tratamento que actua apenas temporariamente (2 a 4 anos), mas que permite eventualmente a doentes desta idade morrer com o seu cancro e não do seu cancro.
Quando os doentes têm uma esperança de vida superior a 10 anos, ou seja mais jovens, devemos oferecer ao doente um tratamento com intuitos curativos, o que só é possível se a doença estiver localizada à próstata. Há apenas três tipos de tratamentos curativos para o cancro da próstata. Aquele considerado mais eficaz é a prostatectomia radical, que consiste na remoção cirúrgica da próstata e vesículas seminais. Permite uma sobrevida ao fim de 10 anos superior a 90%, mas com dois efeitos secundários importantes: algum grau de disfunção eréctil atingindo 50 a 90% dos doentes e alguma incontinência urinária, geralmente transitória, nos primeiros meses, mas que pode ser permanente entre 3 a 10% dos doentes. Em alternativa à cirurgia, alguns doentes optam por radioterapia externa, método com menor compromisso da função sexual e sem repercussões na continência urinária, mas com taxas de cura inferiores às da cirurgia e não desprovido de efeitos secundários importantes e igualmente incapacitantes, como a rectite radica, a cistite radica, ou a alteração do transito intestinal. Recentemente foi introduzido um terceiro tipo de tratamento, a braquiterapia prostática, uma forma de radioterapia intersticial, que consiste na introdução de sementes radioactivas na próstata sob anestesia. Trata-se de um método que demonstrou taxas de cura sobreponíveis às da prostatectomia radical, nos cancros bem diferenciados, mas com muito menos efeitos secundários, pelo que é cada vez mais o preferido pelos doentes. Nos EUA, onde existe há cerca de 15 anos, é escolhido por mais de metade dos doentes.
Os doentes com doença metastática (quando o cancro se espalhou para outras áreas do corpo) são tratados com hormonoterapia. A terapêutica hormonal, embora não curativa, pode levar a uma remissão de longa duração, permitindo uma excelente qualidade de vida. Contudo, com o tempo, o cancro da próstata pode progredir apesar da terapêutica hormonal. Não se sabe bem porque é que isto acontece, mas evolui para um estado designado por cancro da próstata hormono-resistente, no qual cerca de 70% dos doentes apresentam metastização óssea. O esqueleto é o principal alvo da metastização deste tipo de cancro e quando a doença chega a este estádio não há nenhuma terapêutica standard eficaz e geralmente os doentes apresentam complicações graves e incapacitantes como dores ósseas intensas, fracturas ósseas ou compressão de estruturas neurológicas, que estão associadas a uma diminuição da sobrevida. No entanto, a investigação recente nesta área tem feito grandes progressos, motivando um renovado optimismo. Nos últimos anos surgiram alguns importantes novos tratamentos, desenhando novos caminhos no tratamento destes doentes hormono-resistentes e metastizados. Para além da melhoria substancial da terapêutica da dor, através da utilização de novos analgésicos, dispomos hoje de duas novas drogas com resultados comprovados. A primeira é o ácido zoledrónico, da classe dos bifosfonatos (uma classe de drogas que ajuda a reconstruir e a fortificar o osso). Esta droga demonstrou uma importante eficácia na redução da dor óssea provocada pelas metástases, bem como uma diminuição e um atraso no aparecimento das complicações ósseas das metástases como as fracturas e a necessidade de radioterapia paliativa.. A introdução do ácido zoledrónico consistiu num novo e eficaz tratamento das complicações da metastização óssea do cancro da próstata. Estão a decorrer estudos que apontam para a possibilidade de utilização desta droga num estádio mais precoce de forma a prevenir o aparecimento das metástases ósseas em doentes de risco. A segunda droga recentemente introduzida no tratamento dos doentes hormono-resistentes é o docetaxel, um tipo de quimioterapia que demonstrou aumentar a sobrevida destes doentes de forma significativa, melhorando a qualidade de vida e constituindo uma nova esperança para os doentes hormono-resistentes.
Uma das áreas mais fascinantes no cancro da próstata é a da quimioprevenção, que consiste na administração regular de substâncias químicas, naturais ou sintéticas, com o intuito de prevenir o aparecimento e desenvovimento do cancro da próstata. Alguns produtos naturais como os licopenos (abundantes no tomate), os fitosteróides (abundantes na soja), o selénio, ou as vitaminas A e D, têm mostrado resultados promissores. Um dos estudos mais interessantes nesta área foi o Prostate Câncer Prevention Trial, que demonstrou uma redução em 25% do risco de desenvolvimento de cancro da próstata nos homens que tomavam diariamente 5 mg de finasteride, uma droga que inibe a actividade da testosterona a nível prostático, já usada há muitos anos na hiperplasia benigna da próstata. Um outro estudo, o estudo REDUCE, procura mostrar resultados semelhantes com outra droga: o dutasteride. Os resultados são esperados este ano. Trata-se, sem dúvida de uma área de futuro na oncologia, que apenas agora dá os seus primeiros passos.

Concluindo, apesar do cancro da próstata ser muito frequente, dispomos hoje de muitas alternativas terapêuticas, mesmo nas fases mais avançadas da doença, que permitem ao doente com cancro da próstata olhar para o futuro com esperança.

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