Data 14.07.2020

Tratamento da doença óssea com bifosfonatos

O cancro da próstata é hoje um importante problema de saúde pública no mundo e particularmente na Europa. A sua incidência é crescente e surge em idades cada vez mais jovens. Estima-se que a probabilidade de um homem vir a sofrer desta doença ao longo da sua vida ronda os 17%. Apesar de ser o cancro mais frequente no sexo masculino, corresponde apenas à terceira causa de morte por cancro, o que significa uma abordagem médica eficaz, quer no diagnóstico, cada vez mais precoce, quer no tratamento, cada vez mais eficaz. Na verdade, a introdução do PSA (antigénio específico da próstata), no início dos anos 90, permitiu antecipar o diagnóstico em cerca de 10 anos, ou seja, numa fase ainda curável. Por outro lado, o avanço nas várias modalidades terapêuticas aumentou a sobrevida de forma importante.

No entanto, é importante ter a noção de que, apesar dos esforços, ainda é considerável a percentagem de cancros da próstata que são diagnosticados numa fase mais avançada, de doença disseminada. Por outro lado, o aumento da esperança de vida da população e as melhorias terapêuticas permitem que os doentes vivam mais tempo com o seu cancro da próstata e portanto tenham mais tempo para desenvolver doença óssea metastática.

O cancro da próstata, em termos da sua história natural, metastiza para vários órgãos, mas, predominantemente, para os ossos. Ou seja, é um dos cancros, a par dos cancros da mama do rim e do pulmão, que mais metastiza para os ossos. Na verdade, cerca de 75% dos homens com cancro da próstata avançado apresentam metástases ósseas. Estas metástases localizam-se essencialmente no esqueleto axial, ou seja, no crâneo, coluna, costelas, e bacia. A especial predileção pelo osso resulta da expressão, pelas células neoplásicas em circulação, de moléculas de adesão que identificam especificamente glicoproteínas da superfície endotelial dos capilares ósseos. Uma vez no tecido ósseo, há uma ativação dos osteoclastos e indiretamente dos osteoblastos, que resulta numa desregulação do metabolismo ósseo com aumento da reabsorção óssea, mas também na formação de novo tecido ósseo frágil e instável com perda de integridade do esqueleto (metástases osteoblásticas).

Esta é uma questão fundamental porque, para além de serem frequentes, as metástases ósseas comportam uma morbilidade significativa associada a complicações importantes usualmente denominadas por skeletal-related events (SRE):
- Dor óssea - a dor é o sintoma mais comum da metastização óssea e é habitualmente o primeiro a manifestar-se, sendo frequentemente severa.
- Fracturas - as metastases fragilizam os óssos aumentando o risco de fraturas patológicas, sobretudo a nível dos membros e coluna.
- Compressão medular - quando o cancro metastiza para a coluna, a compressão medular pode causar não só dor, mas também vários tipos de sintomas neurológicos.
- Hipercalcémia - resulta da libertação do cálcio ósseo e associa-se a sintomas como anorexia, náuseas, sede, obstipação, confusão e coma.

Estas complicações resultam em perda importante da qualidade de vida do doente, quer pela dor, quer pela perda de autonomia, quer ainda pela ansiedade e depressão causadas.
Por outro lado, o aparecimento destas complicações está diretamente associado a um encurtamento da sobrevida dos doentes, bem como a um aumento dos custos de tratamento, que pode chegar quase ao dobro.

Até há pouco tempo, o tratamento de doentes com cancro avançado da próstata era puramente paliativo, numa tentativa de controlar a dor e outras complicações.

Este cenário alterou-se e de há alguns anos a esta parte temos à nossa disposição duas grandes armas terapêuticas para tratar estes doentes.

Uma delas é o recurso à quimioterapia com taxanos (docetaxel), que demonstrou um aumento estatisticamente significativo no aumento da sobrevida.

A outra são os bifosfonatos, como o ácido zoledrónico, o único aprovado para uso no cancro da próstata. Trata-se de inibidores dos osteoclastos, impedindo assim a reabsorção óssea típica nas metástases de carcinoma da próstata. Têm ainda uma atividade direta antineoplásica e antiproliferativa, bem como anti-invasiva e antimetastática. Na verdade, têm a grande vantagem de diminuir de forma importante a incidência de complicações ósseas (SRE), retardando o seu aparecimento em cerca de cinco meses, melhorando assim, de forma real, a qualidade de vida dos doentes. Por outro lado, controlam eficazmente a dor óssea com uma eficácia de cerca de 70%. Parecem ainda prevenir o desenvolvimento e recorrência das metástases ósseas. São também fármacos muito eficazes na prevenção e atraso da desmineralização óssea, causada iatrogenicamente pelo tratamento hormonal. 
(A hormonoterapia é responsável por uma perda da densidade mineral óssea quatro a cinco vezes maior do que a que ocorre numa mulher pós-menopáusica).

Em última análise, dispomos hoje de algo para oferecer a estes doentes, o que antes não acontecia. O facto de estarmos perante um cancro da próstata em estado avançado, que não tem cura, não significa imperiosamente que não se possa melhorar a qualidade de vida do doente e mesmo aumentar a sua sobrevida.

Em conclusão, o cancro da próstata metastizado para o esqueleto pode, atualmente, ser tratado com bifosfonatos, que revelaram uma importante eficácia não só no controlo da dor, mas também na prevenção e atraso no aparecimento de SRE, altamente comprometedores da qualidade de vida destes doentes.

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