Blog

Tratamentos Locais Alternativos

1- Introdução:

A criocirurgia da próstata (CSAP) e os ultra sons de alta intensidade focalizados (HIFU) são, hoje em dia, considerados como opções terapêuticas alternativas em pacientes com CaP, sobretudo se clinicamente localizado (1-4).
Embora o HIFU seja ainda considerado um tratamento experimental, a CSAP tem sido reconhecida como uma verdadeira alternativa terapêutica, de acordo com as orientações da Associação Americana de Urologia. Ambos, HIFU e CSAP, foram desenvolvidos como procedimentos minimamente invasivos, com eficácia terapêutica, constituindo alternativas terapêuticas importantes associadas a uma menor morbilidade.

2 – Criocirurgia da próstata (CSAP)

O primeiro princípio da criocirurgia consiste na utilização de técnicas de congelação para induzir a morte celular por:
• desidratação resultando em desnaturação da proteína;
• ruptura direta das membranas celulares por cristais de gelo;
• estase vascular e microtrombos, resultando em estagnação da microcirculação e isquémia;
• promoção da apoptose (1-4).
O segundo princípio de uma criocirurgia com sucesso está relacionado com os factores do procedimento que maximizam a morte das células neoplásicas, tais como a taxa de congelação, o tempo de congelação ou a repetição dos ciclos congelação – aquecimento.
A evolução histórica da criocirurgia mostra-nos que:
– há evidencia de beneficio clinico
-a morbilidade associada ao procedimento diminuiu muito com a emergência de novos aperfeiçoamentos da técnica.

O congelamento da próstata é assegurada por várias de agulhas de 12-15 colocadas por via perineal e guiadas por eco transrectal (TRUS). São ainda colocados termo sensores ao nível do esfíncter externo e do colo da bexiga, e é ainda inserido um aquecedor uretral. Dois ciclos de congelação-descongelação são utilizados sob a orientação de TRUS.

2.1 – Indicação para CSAP

A criocirurgia pode ser utilizada com terapêutica primária ou como terapêutica de salvação do cancro da próstata.

2.1.1 – Criocirurgia como terapêutica primária

A CSAP é uma opção no tratamento primário do cancro da próstata órgão confinado, de qualquer grau, sem evidência de metástases (1-3). Os doentes de alto risco podem ser submetidos a terapêutica multimodal. Há alguns trabalhos relativos a doença localmente invasiva (cT3), mas o papel da criocirurgia é ainda indeterminado.
O volume e a configuração da próstata são factores a ter em conta, já que quanto maior o volume, mais difícil é obter um arrefecimento uniforme da glândula , ou mesmo ter acesso a todo o órgão por interposição do arco púbico. Idealmente, o volume deve ser inferior a 40cc.. No caso de próstatas mais volumosas, os doentes podem ser submetidos a hormonoterapia neoadjuvante para redução das mesmas (4a;4b).
Embora muitos doentes com PSA elevado sejam tratados com criocirurgia, os melhores resultados foram obtidos com PSA inferior a 10 ng/ml (4a,4b).
Uma RTUP prévia pode ser uma contra-indicação relativa, sobretudo se a loca prostática for grande, por dificuldade em aquecer a uretra, com maior risco de necrose uretral e retenção urinária aguda por coágulos e detritos (4a,4b).
A criocirurgia é pois uma opção minimamente invasiva para homens que recusem prostatectomia radical ou que não sejam bons candidatos para prostatectomia radical (comorbilidades, cirurgia pélvica prévia, obesidade ou pélvis estreita) e que não podem ser submetidos a radioterapia (radioterapia prévia, doença inflamatória intestinal ou patologia rectal).

2.1.2 – Criocirurgia como terapêutica de salvação

A criocirurgia pode ser considerada como uma opção terapêutica com intuito curativo em doentes com falência de radioterapia (externa ou braquiterapia). Os candidatos mais apropriados são aqueles com biópsia positiva para doença persistente órgão confinada, sem metástases e sem evidência de invasão das vesiculas seminais, PSA inferior a 10 ng/ml, um longo tempo de duplicação do PSA e uma esperança de vida superior a 10 anos (4c,4d,4e). O volume da próstata não é um factor tão importante como no caso de uma terapêutica primária, mas a RTUP prévia com loca grande continua a ser uma contra-indicação relativa.
Embora não haja parâmetros estabelecidos para definir o sucesso após criocirurgia de salvação, a não persistência de doença diagnosticada por biópsia e um valor estável de PSA inferior a 0,5 ng/ml, são geralmente utilizados para definir a eficácia da técnica.
Em conclusão, a criocirurgia é uma opção para a recorrência de cancro da próstata órgão confinado pós radioterapia e deve ser considerada precocemente nestes doentes. Os refinamentos da técnica e do equipamento resultaram numa significativa redução da morbilidade e em resultados, a curto prazo, encorajadores.

2.2 – Os resultados da criocirurgia

Ao comparar as modalidades de tratamento, é importante ter em mente que, em pacientes com RP clinicamente confinada ao órgão, há um risco muito baixo (2,4%) de morrer de CaP, 10 anos após a cirurgia (5). Os resultados terapêuticos têm melhorado ao longo do tempo com o apuramento da técnica, tais como as novas sondas e a colocação de sondas transperineais, como usado na terceira geração criocirurgia (6-11).
No que respeita à segunda geração de CSAP, se um nadir do PSA Long et al. (6), realizaram uma análise retrospectiva do resultado de 975 pacientes submetidos a CSAP, subdivididos em três grupos de risco. Usando limiares de PSA de 1,0 ng / mL e • 76% e 60%, respectivamente, para o grupo de baixo risco;
• 71% e 45%, respectivamente, para o grupo de risco intermediário;
• 61% e 36%, respectivamente, para o grupo de alto risco.
A criocirurgia mostrou sobrevida livre de progressão (PFS) de 36-92% (projetada de 1 a 7 anos). Biópsias negativas foram observadas em 72-87% dos casos, mas não há dados de biópsia para a terceira geração de crioterapia.
Bahn et al. (9), analisou 590 pacientes submetidos a CSAP por CaP clinicamente localizado e localmente avançado. Utilizando um nível de PSAInfelizmente, não dispomos ainda de dados a longo prazo quanto a esta técnica.

2.3 – Complicações da CSAP

As complicações a curto prazo (uma semana a quatro meses) incluem retenção urinária aguda, edema genital e parestesia peniana.
As complicações a longo prazo incluem fístula rectal, incontinência urinária e disfunção eréctil.
A disfunção eréctil ocorre em cerca de 80% (49-93%) dos pacientes e continua a ser uma complicação consistente do procedimento, independente da geração do sistema utilizado. As taxas de complicação descritos na criocirurgia de terceira geração incluem descamação tecidular em cerca de 3%, incontinência em 4,4%, dor pélvica em 1,4% e retenção urinária em cerca de 2% dos doentes (6-11). O desenvolvimento de fístula é geralmente raro, sendo inferior a 0,2% em séries recentes. Cerca de 5% dos pacientes necessitam de ressecção trans-uretral da próstata (RTU) por obstrução.

3 – HIFU

O HIFU consiste na utilização de ondas de ultra-som emitidas a partir de um transdutor, que causam danos nos tecidos por efeitos mecânicos e térmicos, originando cavitação da próstata (16). O objectivo do HIFU é aquecer tecidos malignos acima de 65 ° C de modo a serem destruídos por necrose de coagulação.
O HIFU é realizado sob anestesia geral ou loco regional, com o doente deitado na posição lateral. O procedimento é demorado, com cerca de 10 g de tecido prostático tratado por hora.

3.1 Os resultados de HIFU

Tal como acontece com CSAP, parece ser difícil de interpretar resultados oncológicos em doentes submetidos a HIFU porque os critérios de falência bioquímica são heterogéneos, não existindo consenso internacional.
De acordo com uma recente revisão (12), o HIFU mostrou PFS (com base no PSA ± biópsia) de 63-87% (projetada a 3 – 5 anos), mas tempo médio de follow-up nos estudos variou de 12 – 24 meses apenas.
Num dos maiores estudos conhecidos, foram analisados os resultados de 227 doentes após um seguimento médio de 27 meses (variação: 12-121 meses) (17). Aos 5 anos a BDFS foi de 66%, ou apenas 57% se os doentes tinham exibido um valor pré terapêutica de PSA de 4-10 ng / ml.
Devido à falta de follow-up de longo prazo, o procedimento é ainda considerado como experimental. Como terapêutica primária, o HIFU está indicado em doentes com mais de 70 anos, com doença confinada ao órgão, embora tenha sido usado com resultados encorajadores como terapêutica de salvação de primeira linha após tratamento definitivo, particularmente em doentes com doença de baixo / médio risco, ou em doença localmente avançada (T3,T4).

3.2 – Complicações da HIFU

A morbilidade é baixa e inclui retenção urinária aguda, estenose da uretra, incontinência urinária, disfunção eréctil e fístula uretro-rectal.
A retenção urinária parece ser um dos efeitos secundários mais comuns de HIFU, em desenvolvimento em quase todos os doentes, entre 12 e 35 dias (16-18). Incontinência urinária de esforço ocorre em cerca de 12%. Uma TURP subsequente ou uma incisão do colo da bexiga para tratar a obstrução são comuns, e são por vezes realizadas no momento do HIFU. A disfunção eréctil ocorre em 55-70% dos doentes.
Elterman et al. (27) trataram 95 doentes usando o dispositivo Sonablate-500, e avaliaram o tipo e a frequência das complicações associadas ao tratamento. Com um seguimento mínimo de 6 meses, 17% (7/41) dos homens tinham incontinência significativa e 2% disfunção eréctil. Obstrução precoce e tardia necessitando de tratamento cirúrgico ocorreu em 17 (17,9%) e 20 (21,1%) pacientes, respectivamente.

4 – Terapêutica focal

Durante as últimas duas décadas, tem havido uma tendência para o diagnóstico precoce do CaP devido a uma maior consciência pública e profissional, levando à adoção de estratégias de triagem tanto formais como informais. O efeito disso tem sido a de identificar os homens com tumores, numa fase inicial, que ocupam apenas 5-10% do volume da próstata, com uma maior propensão para a doença unifocal ou unilateral (28-30).
As terapias focais, até à data, têm sido alcançadas com as tecnologias ablativas como a crioterapia, o HIFU ou terapia fotodinâmica. Alguns grupos têm proposto uma terapêutica mais localizada, na expectativa das funções geniturinárias serem preservadas e o tumor tratado adequadamente (31-33). Embora a terapia focal não seja atualmente o padrão para os homens com CaP confinado ao órgão, é uma abordagem terapêutica com um potencial futuro. Embora seja uma técnica atractiva do ponto de vista conceptual, a experiência clinica é limitada e os resultados a longo prazo são desconhecidos.

4.1 Avaliação pré-terapêutica de doentes

O padrão atual para a caracterização é a biópsia da próstata através de uma abordagem de modelo guiado de mapeamento. É utilizado um quadro de amostragem de 5 mm para descartar focos > 0,5 e 0,2 ml de volume, com uma de certeza 90% (36). Assim, a localização exata da lesão anatômica definida como a biologicamente mais agressiva poderá ser determinado com precisão.

4.2 A seleção dos pacientes para a terapia focal

O objetivo principal do tratamento deve ser a erradicação da doença mensurável e biologicamente agressiva. No entanto, embora o tratamento seja geralmente destinado a ser único, os doentes devem saber que o tratamento ainda pode ser necessário no futuro.(34,35)
Os critérios de selecção de doentes não estão definidos, mas provavelmente os candidatos serão homens com indicação para vigilância activa, mas que preferem ser tratados, ou homens com doença órgão confinada unilateral.
Com base em dados publicados, os seguintes critérios são úteis para identificar possíveis candidatos para testes atualmente em curso de tratamento focal:

• Os candidatos para a terapia focal deve idealmente fazer biópsias de mapeamento transperineal. Biopsias guiadas por MRI pode ser utilizadas em alternativa.
• A terapia focal deve ser limitado a doentes com baixo a moderado risco. O estádio clínico do tumor deve ser • Pacientes com cirurgia de próstata anterior devem ser orientados com cuidado, pois existem poucos dados sobre resultados funcionais e oncológicos disponíveis.
Aos doentes deve ser informado de que a terapia é ainda experimental e que existe uma possibilidade de repetição do tratamento.

• Fahmy WE, Bissada NK. Cyrosurgery for prostate cancer. Arch Androl 2003 Sep-Oct;49(5):397-407. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12893518
• Rees J, Patel B, Macdonagh R, et al. Cryosurgery for prostate cancer. BJU Int 2004 Apr;93(6):710-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15049977
• Han KR, Belldegrun AS. Third-generation cryosurgery for primary and recurrent prostate cancer. BJU Int 2004 Jan;93(1):14-8. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14678360
• Beerlage HP, Thüroff S, Madersbacher S, et al. Current status of minimally invasive treatment options 
for localized prostate carcinoma. Eur Urol 2000 Jan;37(1):2-13. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10671777

4 a . Long JP: Is there a role for cryoablation of the prostate in the management of
localized prostate carcinoma? Hematol Oncol Clin North Am 1996; 10: 675.
4b. Bahn DK, Lee F, Silverman P, Bahn E, Badalament R, Kumar A et al: Salvage
cryosurgery for recurrent prostate cancer after radiation therapy: a seven-year
follow-up. Clin Prostate Cancer 2003; 2: 111.

4c. Ng CK, Moussa M, Downey DB and Chin JL: Salvage cryoablation of the prostate:
followup and analysis of predictive factors for outcome. J Urol 2007; 178: 1253.
4d. Nguyen PL, D’amico AV, Lee AK and Suh WW: Patient selection, cancer control,
and complications after salvage local therapy for postradiation prostate-specific
antigen failure: a systematic review of the literature. Cancer 2007; 110: 1417.
4e. Pound CR, Partin AW, Epstein JI and Walsh PC: Prostate-specific antigen after
anatomic radical retropubic prostatectomy. Patterns of recurrence and cancer
control. Urol Clin North Am 1997; 24: 395.

• Hull GW, Rabbani F, Abbas F, et al. Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 
consecutive patients. J Urol 2002 Feb;167(2Pt1):528-34. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11792912
• Long JP, Bahn D, Lee F, et al. Five-year retrospective, multi-institutional pooled analysis of cancer- 
related outcomes after cryosurgical ablation of the prostate. Urology 2001 Mar;57(3):518-23. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11248631
• Donelly BJ, Saliken JC, Ernst DS, et al. Prospective trial of cryosurgical ablation of the prostate: five 
year results. Urology 2002 Oct;60(4):645-9. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12385926
• Han K, Cohen J, Miller R, et al. Treatment of organ confined prostate cancer with third generation 
cryosurgery: preliminary multicentre experience. J Urol 2003 Oct;170(4Pt1):1126-30. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14501706
• Bahn DK, Lee F, Baldalament R, et al. Targeted cryoablation of the prostate: 7-year outcomes in the 
primary treatment of prostate cancer. Urology 2002 Aug;60(2 Suppl 1):3-11. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12206842
• Koppie TM, Shinohara K, Grossfeld GD, et al. The efficacy of cryosurgical ablation of prostate cancer: 
the University of California, San Francisco experience. J Urol 1999 Aug;162(2):427-32. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10411051
• De La Taille A, Benson MC, Bagiella E, et al. Cryoablation for clinically localized prostate cancer using 
an argon-based system: complication rates and biochemical recurrence. BJU Int 2000 Feb;85(3): 281-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10671882
• Aus G. Current status of HIFU and cryotherapy in prostate cancer-a review. Eur Urol 2006 Nov;50(5):927-34. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16971038
• Onik G, Narayan P, Vaughan D, et al. Focal ‘nerve-sparing’ cryosurgery for treatment of primary 
prostate cancer: a new approach to preserving potency. Urology 2002 Jul;60(1):109-14. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12100934
• Robinson JW, Donnelly BJ, Saliken JC, et al. Quality of life and sexuality of men with prostate cancer 3 
years after cryosurgery. Urology 2002 Aug;60(2 Suppl 1):12-8. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12206843
• Robinson JW, Donnelly BJ, Siever JE, et al. A randomized trial of external beam radiotherapy 
versus cryoablation in patients with localized prostate cancer: quality of life outcomes. Cancer 2009 Oct;115(20):4695-704.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19691092
• Madersbacher S, Marberger M. High-energy shockwaves and extracorporeal high-intensity focused ultrasound. J Endourol 2003 Oct;17(8):667-72.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14622487
• Poissonnier L, Chapelon JY, Rouviere O, et al. Control of prostate cancer by transrectal HIFU in 227 patients. Eur Urol 2007 Feb;51(2):381-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16857310
• Gelet A, Chapelon JY, Bouvier R, et al. Local control of prostate cancer by transrectal high intensity focused ultrasound therapy: preliminary results. J Urol 1999 Jan;161(1):156-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10037389
• Elterman DS, Barkin J, Radomski SB, et al. Results of high intensity focused ultrasound treatment of prostate cancer: early Canadian experience at a single center. Can J Urol 2011 Dec;18(6):6037-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22166332
• Mouraviev V, Mayes JM, Polascik TJ. Pathologic basis of focal therapy for early-stage prostate cancer. Nat Rev Urol 2009 Apr;6(4):205-15. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19352395
• Cooperberg MR, Broering JM, Kantoff PW, et al. Contemporary trends in low risk prostate cancer: risk 
assessment and treatment. J Urol 2007 Sep;178(3Pt 2):S14-9. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17644125
• Polascik TJ, Mayes JM, Sun L, et al. Pathologic stage T2a and T2b prostate cancer in the 
recent prostate-specific antigen era: implications for unilateral ablative therapy. Prostate 2008 Sep;68(13):1380-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18543281
• Ahmed HU, Pendse D, Illing R, et al. Will focal therapy become standard of care for men with localized prostate cancer? Nat Clin Pract Oncol 2007 Nov;4(11):632-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17965641
• Eggener SE, Scardino PT, Carroll PR, et al; International Task Force on Prostate Cancer and the Focal Lesion Paradigm. Focal therapy for localized prostate cancer: a critical appraisal of rationale and modalities. J Urol 2007 Dec;178(6):2260-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17936815
• Crawford ED, Barqawi A. Targeted focal therapy: a minimally invasive ablation technique for early prostate cancer. Oncology (Williston Park) 2007 Jan;21(1):27-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17313155
• Onik G, Miessau M, Bostwick DG. Three-dimensional prostate mapping biopsy has a potentially significant impact on prostate cancer management. J Clin Oncol 2009 Sep;10:27(26):4321-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19652073
• Onik G, Barzell W. Transperineal 3D mapping biopsy of the prostate: an essential tool in selecting patients for focal prostate cancer therapy. Urol Oncol 2008 Sep-Oct;26(5):506-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18774464
• Crawford ED, Wilson SS, Torkko KC, et al. Clinical staging of prostate cancer: a computer-simulated study of transperineal prostate biopsy. BJU Int 2005 Nov;96(7):999-1004. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16225516

Facebook
Twitter
LinkedIn

Precisa de Ajuda?

A nossa equipa de enfermeiras e staff podem responder a qualquer questão ou assistir no agendamento.
R. Dom Manuel I n.º 8, Estádio Cidade de Coimbra, 3030-320 Coimbra-Portugal
Telefone

+351 239 834 077

Email

geral@cetruc.pt

Nós Ligamos-lhe


Preencha o formulário acima com os campos requeridos. Telefonaremos com a maior brevidade para agendar a data e hora da consulta mais convenientes para si. Os seus dados serão tratados e guardados com a maior confidencialidade, e apenas com a intenção de marcação de consulta.